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公司信息

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业务性质*

注册公司地址*

成立/成立日期*

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网站*

注册日期*

商业登记号*

经纪商 ID（如果有）*

所有者信息

请提供企业所有者的姓名/地址/电话和电子邮件：*

代表/员工信息

请提供将充当本申请/注册中提及的产品的中介的所有代表/员工的（姓名/职务/电子邮件地址）。

公司保险经验

请提供贵公司/员工/代表管理的保费的简要摘要？

医疗保险费（美元）

旅行保险费（美元）

人身意外保险保费（美元）

其他保险产品提供商参考资料请提供有关贵公司目前与其拥有私人医疗保险中介设施的其他两 (2) 家保险产品提供商的信息（我们可能会从中引用这些提供商），包括最初签订此类协议的起始日期以及过去 12 个月中的大致书面保费总额。保险公司一号

保险公司名称

联系人（姓名/电子邮件）

协议日期

过去 12 个月的保费总额（美元）

保险公司二

保险公司名称

联系人（姓名/电子邮件）

协议日期

过去 12 个月的保费总额（美元）

银行账户详情

银行名称

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账户名

账户货币

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确认申请详情

*我/ 我们申请获得中介贷款，以代表太平洋十字保险有限公司作为中介机构。我/我们同意，如果本申请被接受，则根据适用法律，该任命将受太平洋十字保险有限公司的条款（包括接受其代理/中介协议的条款）的管辖。

*II/ 我们知道将为我/我们的申请寻求参考资料，据我/我们所知和相信，上述细节是真实和准确的。任何企图误导太平洋十字国际（或指定管理人）或向其提供虚假信息的行为都将导致代理/中介协议失效。

*您同意我们的隐私政策。
此外，您已阅读并接受了条款和条件与您的保险计划有关。

申请日期

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